Zuerst wollten die US-Republikaner die ungeliebte Gesundheitsreform des früheren Präsidenten Barack Obama schlicht rückgängig machen. Nachdem sich gezeigt hatte, dass Obamacare mehr als 20 Millionen Amerikanern - Wählern - eine bezahlbare Krankenversicherung verschafft hatte, änderte sich die Forderung allerdings. Statt Obamacare rundweg abzuschaffen, sollte es ersetzt werden - durch etwas Besseres, so hieß es aus der konservativen Partei.
Wie dieser Ersatz aussehen sollte, konnte freilich lange Zeit niemand so richtig sagen. Nun hat die republikanische Fraktionsführung im Abgeordnetenhaus einen ersten Gesetzentwurf vorgelegt. Und die Debatte, die sich daran sofort entzündet hat, lässt erahnen, wie schwierig es sein wird, die komplizierte Obamacare-Reform tatsächlich durch etwas Besseres zu ersetzen.
Obamacare besteht aus mehreren Bausteinen. Erstens: Alle Bürger werden verpflichtet, eine Krankenversicherung zu haben. Die Versicherungskonzerne werden verpflichtet, alle Bürger als Kunden zu nehmen, unabhängig von Vorerkrankungen. Auf diese Weise sollen junge und gesunde Menschen in die Versicherung gedrängt werden, die Prämien zahlen, aber weniger kosten als ältere und kranke Kunden.
Zweitens: Armen Bürgern hilft Obamacare dabei, eine Versicherung zu kaufen; entweder durch Steuergutschriften oder durch die Erweiterung der bestehenden staatlichen Krankenversicherung für Arme (Medicaid).
Das funktionierte relativ gut für die untersten Einkommensschichten - viele arme Amerikaner konnten zum ersten Mal in ihrem Leben eine Krankenversicherung kaufen. Für Bürger aus der unteren Mittelschicht, die typischen Trump-Wähler, die zu viel verdienten, um Subventionen zu bekommen, aber zu wenig, um sich selbst eine gute Versicherung leisten zu können, war die Wirkung weniger erfreulich: Ihre Prämien stiegen zum Teil stark, um die neuen Versicherten mitzufinanzieren.
Für die Republikaner grenzte das gesamte Obamacare-Konstrukt an Gesundheitssozialismus. Der konservative Parteiflügel will es nach wie vor einfach abschaffen und zu einem weitgehend unregulierten, unsubventionierten Versicherungsmarkt zurückkehren. Das jedoch lehnt Präsident Donald Trump ab, der Obamacare zwar stets als "Desaster" bezeichnet und einen adäquaten Ersatz versprochen, allerdings keinen eigenen Plan vorgelegt hat.
Das jetzt im Abgeordnetenhaus ausgearbeitete Gesetz würde einige beliebte Bausteine von Obamacare erhalten, vor allem das Verbot, Menschen wegen Vorerkrankungen nicht zu versichern. Zugleich würden die Subventionen anders verteilt, statt nach dem Einkommen sollen sie künftig nach dem Alter gestaffelt sein. Die Möglichkeit, Medicare auszuweiten und so mehr Arme zu versichern, soll 2020 wegfallen; ebenso wie die Pflicht jedes Bürgers, sich eine Versicherung zu kaufen.
Junge Menschen könnten verzichten - und die Prämien steigen
Den konservativen Kritikern von Obamacare geht das nicht weit genug. Sie nennen den Entwurf "Obamacare light", da er immer noch direkte staatliche Subventionen vorsieht.
Allerdings gibt es auch eine Gruppe von moderaten Republikanern, die verhindern wollen, dass Millionen Neuversicherte ihre Policen wieder verlieren. Diese Gefahr droht, wenn die Prämienzuschüsse statt nach Einkommen nach Alter bemessen werden oder wenn die Ausweitung von Medicare tatsächlich beendet wird. Vor allem aber könnte die Rücknahme der Versicherungspflicht dazu führen, dass junge, gesunde Menschen darauf verzichten, sich zu versichern. Das erhöht die Kosten für die Versicherungskonzerne - und damit die Prämien.
Derzeit lehnen vier der 52 republikanische Senatoren den Gesetzentwurf ihrer Kollegen im Abgeordnetenhaus ab. Bleiben sie hart, hätten die Republikaner keine Mehrheit im Senat. Wird der Entwurf in den bevorstehenden Verhandlungen zu sehr ihren Vorstellungen angepasst, könnten der republikanischen Fraktionsführung wiederum Stimmen von Abgeordneten und Senatoren am rechten Rand verloren gehen, so dass wieder keine Mehrheit zustande kommt.