Nach einem reinigenden Gewitter ist die Luft häufig wieder klar. Das Unwetter selbst richtet jedoch womöglich erheblichen Schaden an. So ähnlich kann man sich die Folgen eines Zytokinsturms vorstellen, also jener übermäßigen Aktivierung des Immunsystems, die zwar dazu beiträgt, fremde Erreger zu bekämpfen, den Körper jedoch auch belastet. Im Fall von Covid-19 werden Botenstoffe des Immunsystems, die sogenannten Zytokine, in großer Zahl produziert, dann infiltriert eine Phalanx an Immunzellen und Gerinnungsfaktoren das Bronchialgewebe, und durch die überschießende Entzündungsreaktion bildet sich vermehrt Flüssigkeit. Dieses inflammatorische Geschehen aktiviert weitere Immunzellen, die wiederum zur Bildung zusätzlicher Zytokine beitragen - ein Teufelskreis.
Die von der körpereigenen Abwehr angestoßene Immunreaktion läuft manchmal so heftig ab, dass die von Sars-CoV-2 befallenen Lungenzellen anschwellen, verkleben und den Kranken kaum Luft zum Atmen bleibt. Die unter Ärzten und Wissenschaftlern verbreitete Hoffnung, schwer Erkrankten mit einer gezielten Blockade des überschießenden Immunsystems helfen zu können, hat nun allerdings einen herben Rückschlag erhalten.
Drei Hoffnungsträger im Kampf gegen Covid-19 haben versagt
In gleich drei größeren Studien hat sich Ende Oktober gezeigt, dass eine bei Rheumakranken etablierte Therapie, mit der das Immunsystem ausgebremst wird, wenig hilfreich für Covid-19-Patienten war. "Wir sind von der Hypothese ausgegangen, dass wir den Zytokinsturm bei mittelschwer Erkrankten unterbrechen und so die schlimmsten Komplikationen von Covid-19 verhindern können", schreiben die Autoren im New England Journal of Medicine. "Wir haben jedoch keinen signifikanten Einfluss auf das Risiko einer künstlichen Beatmung, einer Verschlimmerung der Beschwerden, auf die Zahl der Todesfälle oder die Dauer der Sauerstoffzufuhr feststellen können."
Die Ärzte hatten mehr als 240 Patienten mit Covid-19 behandelt, von denen zwei Drittel den Antikörper Tocilizumab bekamen, der bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen erfolgreich verwendet wird. Der Antikörper blockiert das Interleukin-6 (IL-6), das bei einer schweren Infektion mit Sars-CoV-2 - neben anderen Entzündungsmarkern - erhöht ist. In diversen Untersuchungen zeigte sich, dass ein starker Anstieg von IL-6 mit einem erhöhten Risiko für künstliche Beatmung, einer hohen Virenmenge im Blut und tödlichem Verlauf einherging. In der aktuellen Studie verbesserte sich der Verlauf der Erkrankung jedoch nicht; auch in zwei anderen Untersuchungen, die im Fachblatt Jama Internal Medicine erschienen sind, war kein eindeutiger Nutzen für die Patienten zu erkennen.
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"In den letzten Tagen und Wochen haben mindestens drei Hoffnungsträger im Kampf gegen Covid-19 versagt", so Clemens Wendtner, Chefarzt für Infektiologie in der München Klinik Schwabing, wo mehr als 1000 Covid-Patienten behandelt wurden. "Drei Antikörper, die sich gegen Interleukin-6, den Interleukin-6-Rezeptor und Interleukin-1β richten, konnten in großen Studien keinen Mehrwert belegen." Offenbar könne der Zytokinsturm durch die hochspezifischen Therapeutika kaum mehr bekämpft werden, vermutet Wendtner. Dies sei ein Unterschied im Vergleich zur Behandlung von Rheumapatienten, wo diese wirksam sind. Bei Covid-19 greifen die Antikörper jedoch anscheinend zu spät in die Entzündungskaskade ein.
"Wenn der Wald brennt, hilft ein präziser Wasserstrahl der Feuerwehr kaum mehr, es müssen große Schneisen in den Wald geschlagen werden, um die Ausbreitung zu stoppen", sagt Wendtner. "Was klinisch derzeit zum Einsatz kommt, sind Kortikosteroide, insbesondere Dexamethason. In großen Studien konnte gezeigt werden, dass es die Sterblichkeit bei Covid-19 signifikant senkt."
Entzündungen müssen besser verstanden werden
Steroide haben zwar unter Laien wie Medizinern oft nicht den besten Ruf, sie verfügen jedoch über vielseitige Eigenschaften. So sind sie im Unterschied zu den hochspezifischen Antikörpern in der Lage, die eigentlichen Entzündungszellen, nämlich Leukozyten und Makrophagen, partiell zu neutralisieren, bevor diese Zytokine ausschütten. Kortikosteroide tragen zudem dazu bei, dass weniger Leukozyten zum Entzündungsherd ausschwärmen, und führen dazu, dass Eiweißstoffe aktiviert werden, die Entzündungen hemmen und den Zytokinsturm abmildern. "Vereinfacht ausgedrückt: Das gute alte Kortison greift wesentlich breiter und früher in der Entzündungskaskade an, sodass das Feuer im Keim erstickt wird und eine Feuerwalze ausbleibt", sagt Wendtner. "Als Wermutstropfen bleibt, dass Kortison die Immunabwehr unterdrückt, sodass bakterielle Superinfektionen zum Risiko werden können."
Für die Therapie von Covid-19-Patienten folgt daraus, dass die Wissenschaft Entzündungen besser verstehen muss, um sie besonders in der Frühphase der Erkrankung blockieren und schwere klinische Verläufe verhindern zu können. Immerhin werden Hunderte verschiedene Zytokine, Immunzellen und Mediatoren bei Entzündungen ausgeschüttet und interagieren. "Das ist wie bei Spaghetti, die miteinander zusammenhängen", sagte der Harvard-Immunologe Bruce Walker der New York Times. Welcher Faktor das Geschehen antreibt und wer nur zufällig dabei ist, bleibt dabei häufig im Unklaren.
